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Pédagogie et formation

Attention aux fumées !
- Paru le 13/10/2006
- Déjà lu 33991 fois.

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Cours formateurs flashover - Draguignan (Canjuers-France) 2009
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Tactique et Pratique bulletArticle: Tactique (XI) - Fiche bilan?


Soutenu par nos fiches d’actions, le déroulement de l’intervention se déroule suivant un canevas pré-établi qui laisse au chef le temps d’analyser. C’est ici que peut intervenir notre fiche bilan. Au début de notre série d'articles, nous avions essayé de nous en servir, mais sans grand succès. Alors qu’aux USA le principe de l’ICS (Incident Command System) et de ces fiches bilans semble largement développé, une série de questions posée sur des forums Américains a permis de constater que ceci n’était utilisé que sur des interventions assez importantes.


La raison de non utilisation sur le premier engin étant toujours la même : autre chose à faire à ce moment là !

Si nous avions abandonné l’idée de poursuivre la création d’une fiche bilan incendie (voir articles I et II), c’est donc essentiellement du fait que la fiche n’est pas adaptée aux paramètres de bases et que son remplissage est long. Ou du moins que dans le cadre d'une intervention gérée sans cheminement pré-établi, le chef doit s'occuper de tout et n'a donc pas le temps de se consacrer à cette fiche.

Avec notre organisation, le problème du temps ne se pose plus de la même manière. Et comme les paramètres de bases sont traités dans le schéma prédéfini, l'idée de la fiche bilan refait surface, cette fiche servant à traiter les paramètres complémentaires, ceux qui ne sont présents qu’une fois de temps en temps, mais qui font tout déraper. Ceci ne veut pas dire qu'elle ne servira que pour ces paramètres complémentaires, mais simplement que ceux-ci seront mis en valeurs, qu'ils ressortiront et attireront donc l'attention.
Car honnêtement, sur le cas du Lidl, pris dans le feu de l’action, la majorité d’entre nous aurait vu le feu mais pas forcément pensé à regarder les fumées présentes à une distance assez grande des flammes. Combien avons-nous vu d’interventions, qui semblaient bien se passer et qui en fin de compte recélaient des détails dont les intervenants ne s’apercevaient que trop tardivement ?

Notre système d’organisation va nous permettre de traiter 80% des cas. Mais nous savons aussi que les 20% restants sont responsables de 80% des problèmes.

Sur le feu du Lidle le chef n’a pas de fiche bilan. Or nous constatons que ce chef est inutile car dans cette organisation, il a été désigné comme chef d’un groupe qui, avec des actions préparatoires bien établies, se débrouille très bien tout seul. Un peu comme un chef d’orchestre qui dirigerait des musiciens tellement au point qu’ils ne le regarderaient même pas. Mais nous devons imaginer et donc traiter le moment où les musiciens auront un léger trou de mémoire. A cet instant, ils vont tenter de se raccrocher à la seule bouée disponible : le chef d’orchestre. Et si celui-ci n’a même pas la partition, inutile de dire que les choses ne vont pas s’arranger.

Comme expliqué dans l'article précédent, le chef doit se voir dans un autre rôle et surtout, il doit le faire comprendre à sa troupe. Car si cette dernière s’entraîne à bien suivre les fiches d’actions, elle va rapidement devenir autonome et risque alors de penser que le chef ne sert à rien. En fait, tout comme les sapeurs-pompiers qui ne se déplacent chez vous que lorsque "ça ne va pas", le chef n’est là que pour redresser une situation qui dérape ou pour recadrer un groupe confronté à des circonstances qui ne rentrent pas totalement dans le moule pré-établi.

Or, pour savoir quoi faire lorsque les circonstances ne rentrent pas dans le moule pré-établi, encore faut-il avoir un moule pré-établi! C'est lorsque les informations ne rentrent pas dans le formulaire que l'on constate l'étrangeté des informations. L'idée est donc de réaliser une fiche bilan, un formulaire dont la difficulté de remplissage sera un signal d'alerte.

En visite il y a quelques années sur une base militaire de l'OTAN, j'ai eu l'occasion de rencontrer le responsable du centre d'entraînement des sapeurs-pompiers, spécialisé dans les feux d'aéronefs. Lors de notre discussion, il m'a raconté son expérience de formation auprès de sapeurs-pompiers dont il ne maîtrisait pas la langue. Avant lui, des formateurs d'autres pays avaient essayé de former ce personnel, sans succès. L'explication de cet échec était simple: ils avaient basé le fonctionnement sur le vieux principe du chef qui donne des ordres. Or, comme ils ne parlaient pas la même langue que les exécutants, la transmission d'ordre s'avérait très compliquée. Une équipe avec un faible niveau technique, un peu de panique, du bruit et des ordres difficiles à comprendre: tout était en place pour un résultat catastrophique et c'est ce qui se passait. Exercices après exercices, les formateurs se décourageaient devant le peu d'amélioration, et avait fini par abandonner le personnel à son triste sort. Les stagiaires avait alors été repris en main par mon interlocuteur, qui ne parlait pas leur langue. Mais ayant observé les difficultés, il avait mis en place un système d'actions pré-définies. Ces actions ayant été définies avant l'intervention, calmement, le problème de la lenteur de traduction ne se posait plus. Le personnel avait le temps de comprendre ces actions, de les répéter calmement, de les corriger. Lors des exercices sur feux, le personnel réalisait les actions pré-définies. Ce n'est qu'en cas de problème particulier que le chef intervenait. Et dans ce cas, la communication était facilitée par le simple fait que tous les éléments de base étaient connus, tant par le chef que par les exécutants.


Que mettre dans la fiche bilan ?
La fiche bilan, c'est un document qui va décrire des éléments et les situations qui s'y rapportent. Prenez une maison et essayez de la décrire. Qu’allez-vous indiquer ? Surface au sol ? Parfait, c’est donc un des éléments à prendre en compte. Nombre d’étages, matériaux de construction utilisés, maison isolée ou accolée, sens du vent etc…

Ces paramètres sont évidents? Bien sûr. Tout comme la prise de pouls d’une victime ou son rythme respiratoire. Mais avoir une fiche vous imposant de prendre ces mesures, c’est s’assurer que rien ne sera oublié. De plus, c’est aussi l’assurance de garder une trace écrite. La trace écrite et un élément fondamental pour l'après-intervention, pour le débriefing. Mais c'est aussi un élément fondamental pour déterminer l’évolution de la situation durant l’intervention. Comme en secourisme : la fréquence cardiaque permet d'avoir une idée de la situation. Mais, plus encore, c'est l'évolution de cette fréquence qui permet de se rendre compte de ce qui se passe. C'est pour cela qu'en secourisme, il est demandé de faire plusieurs bilans et pas un seul. Déterminer que le pouls est à 120 est une chose. Mais constater qu'il est à 120 alors que quelques minutes auparavant il était à 80, c'est visiblement le signe que les choses n'évoluent sans doute pas favorablement.

Vous pensez que vous pourrez tout mémoriser et qu’il est donc inutile de noter? Désolé mais vous vous trompez. Un petit coup de fatigue, des témoins un peu perturbants et vous voici face à 2 fenêtres en feu, au lieu d’une, quelques minutes plus tôt. C’est gênant. Mais surtout, vous êtes bien incapable de dire si la première fenêtre en feu était celle de droite ou celle de gauche…

Et comme le sens de propagation va avoir un impact important sur vos choix tactiques, vous voilà bien embêtés : à ne pas avoir noté, vous n’avez plus qu’une chance sur 2 de placer votre équipe au bon endroit.
N’oubliez jamais la Loi de Murphy : tout ce qui peut arriver de mal arrivera et ce sera toujours au plus mauvais moment et au plus mauvais endroit.

Pour information, lors de l'enquête menée il y a quelques années, au Brésil, suite à un feu ayant détruit une grande partie d'un immeuble d'une dizaine d'étages, les enquêteurs ont eu la surprise de découvrir des différences de réponses, résultat de l'absence de fiche bilan. En questionnant les premiers intervenants au sujet  de l'étage par lequel sortaient les flammes, à leur arrivée, les enquêteurs ont en effet recueillis des réponses différentes suivant les personnes, toutes n'étant pas d'accord sur l'étage concerné!



L’utilité des paramètres
Notre fiche bilan va être remplie avec un grand nombre de paramètres, nous en avons maintenant pleinement conscience. Il faudra les ranger en zones, c’est-à-dire les grouper par sujet ou par intérêt. Nous avons déjà analysé les "zones" dans les précédents articles, intéressons nous donc aux paramètres. Pour chaque paramètre, nous devrons nous poser deux questions :
  1. Comment peut-on obtenir l’information pour ce paramètre?
  2. Qu’elle est l’utilité de ce paramètre?
La première question ("Comment peut-on obtenir l’information ?") nous conduira à définir des méthodes et à mettre en place des moyens. Pour déterminer le sens du vent, il est communément admis de regarder les fumées. Mais s’il n’y en a pas? Nous pouvons mettre un petit ruban de soie à l’antenne radio du camion et nous aurons alors un système simple pour connaître le sens du vent, comme les plaisanciers avec ce même ruban de soie fixé sur les haubans des bateaux.

La seconde question ("Qu’elle est l’utilité de ce paramètre ?" ) soulève un point important. Si nous regardons les quelques documents qui se présentent comme "traitant de tactique incendie», nous y voyons de nombreux conseils d’observation. Par exemple, "il faut regarder la fumée".
En premier, il faudrait déterminer précisément ce qu’il faut regarder : est-ce le sens de déplacement de la fumée? Dans ce cas, ce n’est pas de la fumée qu’il s’agit, mais du sens du vent que l’on peut déterminer en regardant les fumées. Ce n’est pas la même chose: si nous n’avons pas de fumée, qu’il y a du vent et que le paramètre concerne la fumée, la réponse sera "pas de fumée" alors que l’information utile concernait sans doute le sens du vent. Mauvaise description de la nécessité qui amène alors une réponse erronée.

Si c’est la couleur de la fumée qu’il faut regarder, comment la juger? Il faudra déterminer des couleurs types et mettre des cases à cocher. Comme en secourisme pour le "pouls filant" ou "bien frappé".

Mais surtout, qu’elle est la modification de comportement ou de matériel engendré par cette observation ? Car si nous cochons "fumée blanche" ou "fumée noire" et qu’en fin de compte cela n’amène aucun changement dans le choix du matériel, ni dans le choix des actions, il est peut être inutile de faire cette observation (ceci n’est qu’un exemple, bien évidement). Et le chef qui se présente sur les lieux avec son camion n’a pas de temps à perdre en observations inutiles.

Une observation d'une fiche bilan secourisme donne d'ailleurs des idées intéressantes. Chacun des paramètres a une justification. Ainsi, les fiches bilan secourisme ne demandent jamais la couleur des cheveux des victimes car cette valeur n'a pas d'impact sur l'estimation de l'état de la victime. A l'inverse, on demande de vérifier l'état des pupilles (dilatées ou non) car cette valeur a un impact. Il ne s'agit donc pas seulement de trouver les paramètres à mesurer ou à observer. Encore faut-il avoir une idée des valeurs possibles et des actions qui découleront de ces valeurs.

Chaque paramètre devra donc être mesurable, donner une information simple à obtenir et de façon identique suivant les interventions. Cette information devra être précise et bien sûr, utile.

La vérification
Une fois que notre fiche sera créée, Il faudra en vérifier la qualité générale. La solution la plus simple sera sans doute d’utiliser les messages radios. La fiche bilan a aussi pour but de structurer une information destinée à être transmise par radio à des personnes n’ayant pas de visualisation de la scène. C’est ce qui explique que la fiche nécessite parfois la prise de notes sur des informations totalement évidentes pour celui qui est sur place : en secourisme, écrire que le pouls est à 90 semble logique car cela ne se voit pas, mais écrire que la victime est un homme, peut semble inutile tellement c’est évident. Sauf que cela est évident pour celui qui est sur place mais pas pour celui qui est en train d’écouter le message.
Pour un feu, la logique devra donc être la même : en écoutant simplement le message, nous devons être capable de "dessiner" l’intervention, de placer sur ce schéma le sens du vent et sa puissance, le nombre d’ouvertures et leur état, le positionnement des fumées et des flammes, le positionnement des engins, des hommes, les actions en cours etc…

En intervention, la surprise est rarement une bonne surprise. Elle est plutôt mauvaise ou même très mauvaise. Celui qui arrive en renfort en ayant reçu un descriptif approximatif ou même faux par certains points, va se présenter en commençant par dire "mais qu'est ce qui se passe ici??". Il sera dans une situation de doute, de surprise. Il va communiquer ce doute à son équipe et à l'équipe en place. Or ce n'est pas la situation elle-même qui est la cause de ce doute, mais le décalage entre la réalité et le descriptif qui en a été fait. Face à la même situation qui lui aurait été décrite avec précision, il n'y aurait pas eu de surprise.

Si la situation est conforme à ce que décrit le chef de l’engin qui est sur les lieux, alors nous avons franchi un grand pas.

De nouveaux paramètres ?
Le plus étonnant dans tout cela, c’est que nous parlons d’organisation d’une fiche, mais pas réellement de son contenu, du moins au niveau "paramètres". Cela vient du fait que l’immense majorité des paramètres est déjà connue : en intervention, tout le monde regarde le nombre d’étages, tout le monde regarde par où sortent les fumées, tout le monde sait qu’il faut mettre une lance.

Simplement, rien n’est noté et les transmissions sont souvent "anecdotiques". Quelques jours après, difficile de se souvenir du nombre d’étages de la maison car cela n’a pas été noté. Durant l’intervention, difficile de se dire "cela fumait par 3 fenêtres, maintenant ça fume par 4" car cela n’a pas été noté. Quant à dire qu’on a installé une lance, c’est souvent fait. Mais sur quelle face de la structure ?
Nous pouvons d’ailleurs rapprocher cela de la difficulté d’analyse des accidents. Rien n’étant noté, quelques jours après, il est possible de commencer à raconter n’importe quoi. En secourisme, c’est difficile car soit les informations sont sur la fiche et il est facile de les vérifier, soit elles n’y sont pas et c’est alors une faute évidente de la part du Chef.

Mais revenons à nos observations : si nous prenons 50 interventions, commandées par 50 chefs différents, nous aurons 50 messages différents, décrivant 50 situations différentes. Mais chaque message sera composé d’un ensemble d’informations. Prenons ces informations et listons les. Nous allons rapidement constater deux choses :
  • Que de nombreux messages fournissent les mêmes paramètres. Attention, nous ne voulons pas dire que plusieurs messages vont contenir l’information "La maison à 3 étages", mais que plusieurs messages donneront le nombre d’étages de la maison, par exemple. Nous distinguons donc bien le paramètre ("Nombre d’étages de la maison") de la valeur de ce paramètre ("3 étages").
  • Que des paramètres, présents dans certains messages, ne le sont pas dans d’autres alors qu’ils pourraient l’être. Ainsi nous allons trouver des messages dans lesquels le nombre d’étages ne sera pas indiqué. Pourtant le Chef est devant la maison, celle-ci possède des étages et cette valeur est simple à déterminer.
Nous pourrons aussi ranger les paramètres suivant leur occurrence, c’est-à-dire leur fréquence d’utilisation. Nous trouverons sûrement des paramètres qui seront présents dans 90% des messages alors que d’autres ne seront présents que dans quelques messages. Peut-être que cela viendra de l’expérience : le "vieux chef» balaye rapidement les infos "de base" puis, par l’expérience, sait qu’il peut également être intéressant de regarder tel ou tel détail. Et il passe alors ces informations dans son message.
La question est de savoir pourquoi il a passé cette information, mais que sur l’intervention suivante, son collègue ne l’a pas passée ? La réponse est simple : parce que la demande concernant cette information, n’est pas écrite.
Nous trouverons même certainement des cas plus troublants. Prenons deux interventions quasiment identiques, avec le même chef. Dans la première, mettons en place une équipe calme et dans la seconde une équipe stressée, quelques victimes et des témoins paniqués. Il est pratiquement certain que le nombre et la qualité des informations transmises seront différents alors même que c’est le même chef.

Le but de notre fiche
Le but doit est simplement de faire une sorte de "compilation" de tout ce qui est observé et de forcer la récupération de cette information par le fait que les "questions" seront écrites. Pas la peine de chercher des paramètres complexes : listons les paramètres habituels et forçons l’acquisition des données les concernant ce qui laissera l’esprit libre pour le reste.
Un peu comme lorsque vous allez faire des achats dans un supermarché :  si vous ne faites jamais de liste, vous oublierez quelque chose même si cela fait 10 ans que vous faites les achats. Par contre, lorsque vous faites une liste, rien ne vous empêche d’acheter quelque chose "en plus". Mais en tout cas le "nécessaire" ne sera pas oublié. Et cela est important.

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