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- Paru le 10/01/2008
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C'est mieux en le disant! bulletArticle: Evolution : les analyses d'accidents (III)


Lorsqu'un accident survient, tout le monde attend avec impatience «le rapport». Le fameux RETEX (retour d'expérience pour reprendre un terme militaire) est vu comme le document ultime, celui qui va tout analyser, permettre de tout comprendre et surtout, engendrer des conclusions qui feront que l'accident ne se reproduira plus.
Au-delà du désappointement qui suit assez souvent l'absence de rapport, ou le fait que ce rapport n'apporte pas grand chose, nous devons nous poser la question de son mode de génération, et de son intérêt réel, non pas comme exorcisme à la douleur d'une corporation, mais en tant que document d'enquête, apte à apporter des éléments de compréhension fiables, clairs et précis.
Nous essayerons d'étudier quelques documents, assez différents, ayant tous comme point commun d'être des analyses d'accidents survenus en intervention incendie pour feux de locaux. Le but ne sera pas d'étudier le pourquoi ni le comment des accidents, mais d'analyser la structure et l'organisation générale de ces documents.

Faire un rapport?
Suite à un accident, deux options se présentent. La première consiste à prétexter le respect des morts pour ne rien analyser. C'est la «fatalité», raison qui vient en premier à l'esprit, puisque, pris dans le piège de la «réussite qui se répète, sans savoir pourquoi», le sapeur-pompier n'est pas dans une disposition d'esprit lui permettant d'imaginer que son incompétence puisse être la principale cause des accidents. Or, puisqu'il est «excellent» dans son travail, et qu'il dispose d'un matériel de qualité, la «malchance» et la «fatalité» offrent une issue toute trouvée, permettant de sortir la tête haute, face à une population qui le vénèrera encore plus pour son courage, face au mauvais sort qui le frappe.

L'autre option consiste à écrire un rapport. Mais comment ? Tout le monde est d'accord pour dire qu'il faut sans cesse man?uvrer, dérouler des tuyaux, brancarder, réviser ses connaissances et que, sans ces répétitions, il est impossible d'être efficace. Et là, comme par magie, un homme, souvent parce qu'il est officier, saurait réaliser l'analyse d'une intervention sans jamais avoir appris à le faire. Sachant que chaque service n'est, fort heureusement, que très peu confronté aux décès de ses hommes, il est évident qu'un officier ne va rédiger de rapport de ce type qu'une ou  deux fois dans sa carrière.
Même s'il a une bonne capacité rédactionnelle, il devra mettre celle-ci au service d'un travail extrêmement particulier. Car ici, pas question de «raconter», de «faire un article» ou de rédiger une note de service. Il s'agit de faire une enquête, d'analyser, de comprendre.
N'ayant ni l'habitude, ni la formation adéquate, le rédacteur va simplement tenter de faire son mieux.

Trois analyses
Nous allons prendre 3 documents, analysant des accidents. Ces documents ont été choisis non pas en fonction de l'intervention qu'il traite ou du pays d'origine, mais en fonction des différences quant à leur contenu et à leur construction.
Pour chacun, nous traiterons globalement des points suivants :
  • Qu'elle est la position des auteurs vis-à-vis des personnes impliquées ?
  • Comment est réalisée la validation des actions ou la mise en évidence des erreurs commises ?
  • Qu'elles sont les conclusions ?

Accident du Cne Marleau
En janvier 2006, sur le secteur de Montréal, le Cne Marcel Marleau décède dans un feu d'appartement. Nous notons tout d'abord que le rapport est en accès libre sur Internet.

L'analyse a été réalisée par des personnes membre d'un service rattaché à la sécurité au travail. Ce ne sont pas des sapeurs-pompiers. Ceci leur confère deux avantages majeurs :
Ce sont des professionnels de l'analyse des accidents du travail. Leur méthode est donc au point et ils sauront déceler la moindre défaillance du système
Ils ne seront pas influencés par un aspect corporatiste ou «amical»

Le code du travail, quel que soit le pays, est constant sur plusieurs points : l'employeur doit fournir à ces employés les moyens et la formation leur permettant de mener à bien les actions. Si l'employeur ne fournit pas les moyens ou ne fournit pas la formation, il est en faute.
S'il fournit les moyens, mais que les employés ne s'en servent pas (cas du port du casque qui est obligatoire sur les chantiers, mais par toujours mis), c'est l'employeur encore qui est responsable car il doit faire appliquer les règles de sécurité.

Dans ce genre de rapport, tout est logique : s'il y a une atmosphère polluée, il faut assurer la protection respiratoire des travailleurs. L'employeur a-t-il fourni le matériel adéquate ? Si non, alors il est punit des peines prévues par la Loi. Si oui, les travailleurs portaient-ils l'équipement ? Si non, alors c'est l'employeur qui est responsable, etc?.
Nulle discussion possible, car la Loi est la même pour tous. De plus, chaque profession possède des documents écrits qui définissent son mode opératoire. Et là, ce type rapport devient particulièrement intéressant : il ne confronte pas l'action à une soi-disant fatalité, mais confronte simplement la réalité des actions menées, déterminée suite aux témoignages, avec les documents écrits que les intervenants doivent respecter.

Ce rapport n'étant pas réalisé par des sapeurs-pompiers, les rédacteurs se contentent donc de prendre les documents de cours des sapeurs-pompiers et de les lire. Sur tous les sujets, les enquêteurs ont relevé les témoignages et les ont confronté aux écrits.

Il est alors facile de déceler les différences et pour cela, pas besoin d'être sapeur-pompier : le principe est celui qui prévaut en Qualité : je dis ce que je vais faire, j'écris ce que j'ai dit et je fais ce que j'ai écrit.

La vision des choses est basée sur le fait qu'un travailleur, quel que soit son secteur d'activité, respecte un processus simple : le lieu de travail est délimité, les outils sont préparés, l'action est menée. A la fin, les outils sont rangés et le lieu de travail est libéré.
Les enquêteurs se contentent simplement analyser ces étapes au travers d'un processus d'analyse extrêmement simple d'abord parce qu'il est fixe, quel que soit la profession, et ensuite parce que ce sont des professionnels. Ceux qui, comme moi, ont eu la chance de travailler au niveau des services qualité, ont sans doute été impressionnés par la capacité qu'ont les auditeurs qualité, de lire toutes les documentations de l'entreprise, puis de confronter ces documents avec le fonctionnement, en relevant rapidement les écarts, les oublis et les contradictions. Ici, c'est la même chose.

Si, au niveau global, l'entité jugée ne possède pas de documents définissant ce niveau, alors les enquêteurs scindent ces actions générales en actions plus petites, simplement en demandant aux témoins ce qui a été fait. Les actions qui sont décrites sont donc «plus simples» et les enquêteurs cherchent alors dans les documents (donc ici dans les documents «sapeurs-pompiers») les chapitres relatifs à ces actions. Il suffit alors de comparer ce qui a été fait avec ce qui a été écrit et de voir si cela correspond.
Nous notons aussi que ce principe ne s'applique pas seulement au moment de l'accident, mais à l'ensemble de l'intervention. Le départ du centre de secours peut déjà être analysé. Certains diront que cela n'a pas forcément de rapport direct avec l'accident, et ils auront sans doute techniquement raison. Mais l'enquête est là pour trouver les éventuels dysfonctionnements, que ceux-ci soient directement la cause de l'accident, ou non.
Lorsque la Police vous arrête pour excès de vitesse, elle en profite pour vérifier la totalité de votre véhicule. Et difficile de dire «ma plaque d'immatriculation est fausse, mais aujourd'hui vous ne m'arrêter que pour l'excès de vitesse»?

La confrontation entre l'écrit qui doit régir le déroulement «normal», et la réalité, souvent différente, aboutit a des conclusions sans état d'âme.
Ainsi, dans le rapport sur l'accident du Cne Marleau, les témoins ont indiqué aux enquêteurs que la pratique, dans le cas des produits produisant des feux couvants, était de sortir le canapé ou le matelas. Les enquêteurs ont alors pris le cours incendie, cité dans le rapport, et qui indique clairement qu'il ne faut pas sortir les éléments car cela risque de déclencher un apport d'air et une inflammation rapide des gaz.

Nul besoin d?être sapeur-)pompier pour écrire un tel rapport. Il suffit d'être un véritable enquêteur, celui qui va ouvrir le livre et vous dire «bizarre, vous dites que vous faites ça mais votre règlement dit l'inverse».
Dans ce rapport, la conclusion n'est pas qu'il faut acheter tel ou tel matériel de détection, rallonger les tuyaux ou changer de lance. Mais tout simplement que le personnel n'a pas fait son travail correctement.

Backdraft rue Galilée (Paris ? Novembre 2004)
Une équipe de la Brigade des Sapeurs-Pompiers de Paris (BSPP) se trouve confrontée à un backdraft lors de l'ouverture de la porte d'une chambre de bonne, rue Galilée. Les intervenants sont bousculés et légèrement brulés.
L'analyse est réalisée par le Bureau Prévention Accidents et Enquêtes, dépendant du Ministère de l'Intérieur Français. Ce n'est donc pas directement le service qui analyse mais une entité «supérieure». L'accent est d'abord mis sur des éléments règlementaires comme la conformité du bâtiment. Le personnel est nommé par sa fonction (chef de garde par exemple) et les noms ou prénoms ne sont pas cités. La distance nécessaire est gardée, même si l'entité qui analyse est une entité sapeur-pompier.

Les enquêteurs indiquent «Les secours sont dépêchés conformément au règlement opérationnel.». Ils prennent donc position, mais en fonction d'un règlement et pas d'un avis subjectif.
L'analyse se base sur un aspect tactique, mais aussi un aspect personnel. Cette analyse aboutit à la conclusion que le personnel a été correctement formé, mais a agi de façon désordonnée. De plus, les informations qu'ils ont reçu en formation, informations conformes aux documents de référence, ne leur ont pas permis une bonne analyse car les documents sont incomplets.
Les enquêteurs en déduisent deux choses: il faut revoir sans doute l'ordonnancement des informations fournies en formation, mais revoir aussi les informations elles-mêmes, qui sont incomplètes.

La conclusion de ce rapport porte essentiellement sur les modifications nécessaires au niveau des documents de références et sur la mise en adéquation de ces documents avec les actions des secours. L'achat de nouveau matériel n'est pas le point fort, tout au plus les enquêteurs indiquent-ils que l'acquisition de cagoules assurant une meilleure protection, serait une bonne chose.
Le document Canadien s'est posé la question de l'application des règles et a estimé que les intervenants n'avaient pas suivi celles-ci. Le rapport Français peut aller un peu plus loin puisque lui se trouve face à du personnel qui a suivi les règles. Le rapport commence donc par confronter les actions menées avec celles prévues règlementairement, puis, ayant vérifié leur concordance, passe au niveau suivant, consistant à «critiquer» non plus la manière de mettre en ?uvre ces informations, mais ces informations elles-mêmes.
Le rapport en déduit donc logiquement que ce sont les règles qui ne sont pas suffisamment bonnes et des informations précises sont donc fournies pour améliorer celles-ci.

Article sur l'accident de Uccle
L'accident de Uccle (Bruxelles) est survenu fin 2008, causant le décès de deux sapeurs-pompiers et en blessant un troisième. Lors des précédents accidents survenus en Belgique, et plus particulièrement sur Bruxelles, il n'y avait pas de rapport. Cette fois, avec deux morts, il convenait de réagir. En premier, c'est un rapport «interne» a été réalisé, exclusivement distribué aux officiers. Quelques mois plus tard, le rapport a été diffusé à l'ensemble du personnel mais là encore, en diffusion «non publique». Enfin, près d'un an après l'accident, une copie plus ou moins complète est parue sous forme d'un article dans un magazine consacré aux sapeurs-pompiers.
La communication globale des données n'est donc pas réalisée de façon correcte.

L'article sur l'accident de Uccle commence par un résumé indiquant «en raison d'un phénomène de type FGI, et d'un dramatique concours de circonstances, deux pompiers expérimentés (Patrick 35 ans et Alain 55 ans) ont perdu la vie». Nous comprenons instantanément que tout le raisonnement va être perturbé. L'usage des prénoms donne un caractère émotionnel, qui empêche l'avis impartial. Ceci est conforté par la notion de «personnes expérimentées» annoncé sans que le rapport ne puisse ni valider ni invalider ce point. Il est alors difficile d'arriver à des conclusions telles que celle du rapport Canadien, et d'ailleurs, le «dramatique concours de circonstances» est là, dès le départ pour tenter de montrer que la fatalité à encore frappé. Après seulement quelques secondes de lecture, tout est clair: le rapport ne va se focaliser que sur le moment de l'accident, sans chercher à savoir si les actions préparatoires sont conformes, sans chercher à savoir si des humains ont, par leur action, engendré l'accident et sans chercher surtout de responsabilité.

Dans ce rapport, pas de citation de documents écrits. La conclusion concerne l'achat de nouveaux gadgets (des caméras pour les échelles), le rallongement des tuyaux etc? Pas de remise en cause, mais la recherche d'une issue vers des outils que l'on ne possède pas.
D'ailleurs, deux choses ne sont pas remise en cause: le matériel déjà acquis et le mode de fonctionnement, ce qui amène en plus des contradictions dans le rapport (l'eau ne protège pas, mais il en faut plus, les signes du flashover seront mieux appris, mais ce n'était pas un flashover?).
Plus gênant, des points qui apparaissent comme visiblement important quant au déroulement, ne sont pas repris dans les conclusions. Ainsi, il apparaît que l'inflammation des fumées a été précédée par un changement important de leur volume et de leur couleur, qui lui-même a été précédé par la mise en place d'un ventilateur. Or, le ventilateur n'apparaît pas dans les conclusions comme étant un élément qui mériterait une analyse plus approfondie.
Le rapport tombe donc dans le piége de la relation «amicale» et «corporatiste». Il n'y a pas de recul possible, et donc pas d'analyse fiable, les conclusions n'étant là que pour conforter un service dans son esprit de corps et continuer à le persuader de sa valeur. Sans cette confrontation à la réalité, sans la remise en cause, le résultat est inverse de celui espéré: ceux qui ne veulent pas évoluer trouve ici une bonne raison de le faire puisque ce n'est ni l'humain qui est mis en cause, ni les règlements, mais simplement la «faute à pas de chance». Tandis que ceux qui veulent évoluer ne le peuvent pas puisque toute l'évolution proposée n'est que matériel et ne va donc concerner que le service des achats.

Synthèse des trois rapports
Le rapport Canadiens est réalisé par des personnes très éloignées du système, ne subissant donc aucune influence de celui-ci. Le rapport Français est déjà un peu influencé, du fait qu'il est réalisé par des sapeurs-pompiers. Quant au rapport Belge, il est immédiatement bloqué par la proximité avec les victimes qu'il renforce par la manière de les nommer (prénoms).
Au niveau des conclusions, le rapport Canadiens ne fait que confronter les actions (dont il obtient la description par les témoins) avec les règlements. Peu importe si le règlement est bon, mais attention: cela ne veut pas dire qu'il faut une lecture «bête et disciplinée». Les enquêteurs écoutent les témoins et si ceux-ci avaient indiqué qu'ils ne suivaient pas le document pour telle ou telle raison, les enquêteurs l'auraient noté. Il y aurait alors défaillance des documents et pas des actions.
Pour le rapport Canadien, il ne peut donc y avoir qu'une cause humaine, soit par défaillance dans le suivi des règles indiquées dans les documents, soit par inadéquation de ces règles avec la réalité. Or dans les deux cas, c'est un humain qui est responsable puisque, jusqu'à preuve du contraire, ce sont bien des humains qui écrivent les règlements et qui les appliquent.
Le rapport Français met en avant la défaillance d'un document (Guide de Référence sur les Phénomènes Thermiques) en indiquant que ce document est incomplet. Ce point est d'ailleurs une preuve d'une prise de conscience importante, car ce document, que le rapport «critique», est émis par le service qui réalise l'enquête. Le rapport ne préconise pas de gros matériel, car une évolution est déjà en cours à l'époque de l'accident (abandon des moyens faibles débits pour passer à l'utilisation systématique de moyens gros débits). Cette absence de préconisation d'achat s'explique aussi par la distance entre les enquêteurs et les utilisateurs, les enquêteurs n'appartenant pas, dans ce cas, au même service et ne pouvant donc pas influer sur les achats.
Le rapport Belge, piégé par le corporatisme, ne met nullement en cause les actions ou les règlements (qui ne sont d'ailleurs pas cités). Il ne confronte pas la réalité avec un processus défini. Il se rabat sur le fatalisme et ne voit donc l'issue que dans de nouveaux achats. Il est d'ailleurs intéressant de noter que ce mode de pensée est en totale contradiction avec le raisonnement habituelle des sapeurs-pompiers, qui considèrent que tous les incendies sont différents les uns des autres. L'achat  de matériel permettant d'éviter un accident déjà survenu, ne peut être jugé satisfaisant pour éviter un accident futur, puisque, par simple «logique sapeurs-pompiers» le prochain feu sera différent.

Un ennemi qui ne veut pas de mal
Cette attitude consistant à impliquer rapidement la fatalité, est aussi le résultat du paradoxe du feu, désigné faussement comme un ennemi. Les militaires sont confrontés a de véritables ennemis, à des individus qui pensent et qui vont réaliser des actions «contre». Ces ennemis peuvent se défendre suite à une agression (ce qui peut aussi être le cas du gibier, à la chasse), mais peuvent aussi prendre l'initiative et donc passer à l'attaque alors même que nous ne les avons pas agressés.
Ce n'est pas le cas du feu. Dans le cas d'un ennemi «humain», si le vent tend à infléchir la courbe des projectiles, alors l'ennemi prendra le vent en compte pour atteindre sa cible. Mais si le vent force le feu à se déplacer dans une direction, c'est cette direction que le feu prendra. Ce n'est pas un choix de sa part et le fait qu'il y ait ou non des individus sur le trajet ne lui donne aucun argument pour ou contre.
De façon très pragmatique, cela signifie donc que dans tous les cas, le seul éléments «pensant», c'est le sapeur-pompier, donc que le seul élément que l'on peut rendre responsable de l'accident, c'est le sapeur-pompier.


Une seule analyse
Si nous voyons bien que les trois rapports différent de façon importante, il n'en reste pas moins qu'ils arrivent à des conclusions.
Le rapport Canadiens va aboutir sur des condamnations, le rapport Français sur des conseils et (si possible) sur une amélioration des documents et le rapport Belge sur l'achat de nouveaux matériels.
Mais en fait, peut importe les conclusions et la manière dont elles sont obtenues. Si elles permettent une amélioration, alors tout va bien.

Ces rapports vont-ils donc améliorer les choses ? Comment peut-on espérer arriver à de bonnes conclusions avec une seule analyse ? Pouvons-nous imaginer un sondage d'opinion réalisé en interrogeant une seule personne ? Car si la réussite d'une action ne démontre pas que cette action est réalisée de façon consciente et répétable, l'échec d'une action ne donne pas plus de preuve.

Pourquoi chercher absolument des corrections lorsqu'il y a des morts au feu ? Le décès d'un automobiliste en voiture n'entraîne pas de modification dans les véhicules. Si, au lieu d'analyser seulement les accidents, toutes les interventions étaient analysées, peut-être arriverions-nous à la conclusion que, dans tel cas, le décès du sapeur-pompier est effectivement le résultat d'une malchance énorme et que, dans ce contexte, il n'y a pas d'intérêt à changer de matériel ou de manière de faire.
Seul le rapport Canadiens soulève en fait cette hypothèse. Sa logique consiste à se dire que le déroulement «prévu» n'est peut-être pas le bon, mais que la seule manière de le savoir, c'est déjà de le suivre.
C'est le principe bien connu de la recette de cuisine: si la recette de cuisine est suivie et que le plat n'est pas bon, il faut changer de recette. Mais si le plat n'est pas bon et que la recette n'a pas été suivi, il est impossible de savoir si c'est le non respect de la recette qui est la cause du résultat, ou bien si c'est la recette qui est mauvaise. Le rapport Canadiens part donc d'une logique simple: il y a une recette, et vous devez la suivre. Si par la suite vous constatez que la recette n'est pas bonne, libre à vous de la changer. La logique Française consiste à se dire que le plat n'est pas bon, mais qu'il faut peut-être changer la recette. La logique Belge c'est que le plat n'est pas bon, et qu'il faut donc acheter de nouveaux ingrédients, sans se demander si la recette a été suivie et si elle est correcte.

Mais les trois analyses butent toutes sur le même point: nous sommes là face à un seul exemplaire du plat «qui n'est pas bon». Nous devons donc juger de la qualité du cuisinier, des ingrédients et de la recette, sur une seule opération de cuisine ce qui est somme toute assez délicat.

Une analyse perdue au milieu d'actions «réussies»
A ceci s'ajoute le fait que l'analyse de l'accident se trouve isolée au milieu d'autres actions qui ne posent pas de problème. La remarque «ça marche parce que nous avons toujours fait comme ça», s'applique en effet aux interventions précédents l'accident, mais aussi aux interventions qui suivent. Et c'est là un autre problème que les militaires ne connaissent pas vraiment.
L'histoire de Von Kluck et du Maréchal Moltke, relatée précédemment, s'étale sur près de 50 ans. Et suite à cette histoire, c'est la Guerre de 14-18 qui sera analysée. Entre 1918 et 1939, l'Allemagne peut analyser finement les résultats militaires et mettre en ?uvre des solutions, non seulement parce que l'analyse est faite, mais aussi parce qu'elle a un chef persuadé de la nécessité d'évolution. Mais surtout parce qu'aucune action ne vient contredire les échecs passés.
Si le sapeur-pompier pense que les milliers d'interventions qu'il a réalisé sans problème, avant l'accident, sont des preuves de son professionnalisme, pourquoi ne pas penser la même chose des interventions qui se passent après l'accident ?
Le 14 septembre 2002 la Brigade des Sapeurs-Pompiers de Paris a été endeuillée par le décès des 5 jeunes lors du feu de Neuilly, mais le jour même et les jours suivant, l'activité opérationnelle a continué. En clair, Neuilly n'est qu'un épisode dramatique après et avant d'autres épisodes qui ne posent pas de problèmes visibles. Entre le moment de l'accident, l'analyse et le début de mise en place des actions d'amélioration, des dizaines d'autres feux ont été gérés, sans difficultés. Tout ceci continue à renforcer l'idée que de toutes façons, la méthode est bonne, car avant l'accident elle ne posait pas problème mais, pire, parce qu'elle «démontre» toujours son efficacité après celui-ci.

En fait, l'accident ne «casse» pas un cycle. Nous ne sommes pas dans le cas d'une voiture qui fonctionne, puis tombe en panne et donc ne fonctionne plus. Dans ce cas, il y a bien un «avant panne» et un «après panne» car la panne perdure. Mais ce n'est pas ce qui se passe ici: nous n'avons pas des interventions sans accidents, puis des interventions qui auraient toutes des morts. L'accident n'est qu'un épisode, rien de plus.

Rapidement, on en arrive alors à dire, discrètement bien sûr, que les victimes n'étaient sans doute pas très professionnelles, en amenant comme preuve que d'autres feux identiques ont été faits, sans problème. Et lorsque le décès survient sur un autre secteur, les excuses sont toutes trouvés. Ce sont «les autres» et chacun sait qu'ils ne sont pas «très forts», surtout lorsque l'accident survient dans un petit corps, que les grands ont vite fait de critiquer.

Nous en avons une preuve assez bonne avec le problème des hydrants sur la ville de Brasilia. Il y a plusieurs années (fin 2005), le feu de l'immeuble de l'INSS a totalement débordé le personnel et l'analyse a jugé les hydrants. Mais comme, juste après, de nombreux autres feux ont été gérés sans difficulté, le problème n'a pas été résolu, la bonne marche des incendies suivant ayant «prouvé» que tout allait bien. En 2008, une habitation est totalement partie en fumée car l'hydrant ne marchait pas. En août 2009, une intervention pour feu de bâtiment industriel s'est déroulé d'une façon totalement rocambolesque car les hydrants ne fonctionnaient toujours pas correctement. Or, même si cela peut paraître effrayant, il faut bien avouer que 3 problèmes d'hydrant sur prés de 4 ans, ne constituent pas une preuve de l'inefficacité de ceux-ci.

Aux Etats-Unis, alors même que le nombre de sapeurs-pompiers débouche logiquement sur un nombre d'accidents important et que tous les accidents font l'objet d'un rapport, des voix s'élèvent depuis quelques temps, pour dire qu'en fin de compte ces rapports ne semblent servir à rien puisque le nombre de décès ne diminue pas. Les rapports sont considérés comme des «exorcisme» à la douleur, mais rien de plus, puisqu'ils répètent sans cesse la même chose.

Si le fait que la répétition de la réussite des actions n'est pas la preuve d'une maîtrise de celles-ci, il est donc également clair que les analyses des accidents, outre le fait qu'elles sont souvent trop «partiales», sont   isolées dans la masse des interventions qui ne posent pas problème, et sont incapables de générer une amélioration correcte des services. Il est en effet impossible de valider leur bien fondé, autrement que par le fait qu'il n'y a plus d'accidents. Nous sommes donc là dans la preuve par l'absence et pas par la présence, or, ce système ne fonctionne pas. Il est en effet possible de prouver que vous posséder un objet, simplement en le montrant, mais vous n'arriverez pas à prouver que vous ne l'avez pas.
Si la volonté existe, il est possible de prouver qu'un déroulement d'action abouti à un accident. Mais totalement impossible de prouver que ce déroulement n'aboutira jamais à un accident, puisqu'en plus, les cas ou le déroulement est bon, ne sont jamais analysés.

Pour améliorer réellement les choses, les analyses d'accident ne sont donc pas la bonne solution ou en tout cas, ne sont pas la solution qui suffira.


Conclusion

De part la multitude d'interventions qui se passent bien et qui là encore «démontrent» dans l'esprit de tous l'efficacité apparente des actions, les analyses d'intervention et le résultat des recherches ne peuvent pas avoir d'impact réel sur le fonctionnement du service. Les «preuves» qu'apportent ces documents ne concernent en effet que des points considérés comme «particuliers» et ces éléments sont véritablement perdus au milieu d'interventions qui ne nécessitent pas, apparemment, de tels changement ou «prouvent» en tout cas leur inutilité.
A ceci s'ajout le fait que trop souvent, les analyses d'accidents sont réalisés de façon partisane. La solution serait donc sans doute dans la recherche et dans la formation.

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